נטי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

לפני בקשה, שהגישה הנתבעת (להלן: "המבקשת"), להבאת ראיות לסתור את קביעת הועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי (להלן: "הועדה"), אשר קבעה בהחלטתה מיום 8.7.2009 כי למשיב נכות רפואית בשיעור של 19% כתוצאה מתאונת דרכים מיום 14.12.2008 (להלן: "התאונה"), אשר הוכרה גם כתאונת עבודה.

הרקע העובדתי וטענות הצדדים

1.המשיב הגיש תביעה בגין נזקי גוף אשר נגרמו, לטענתו, בגין התאונה.

2.הועדה קבעה בישיבתה מיום 8.7.2009, כי למשיב נותרה נכות בשיעור של 10% לפי סעיף 72 (4)(ד) II לתקנות המל"ל בגין טנטון, וכן, נכות רפואית בשיעור של 10% על פי סעיף 48 (2)(ז) בגין פגיעה בברך כתוצאה מהתאונה.

3.בבקשה שלפני טוענת המבקשת שתי טענות עיקריות:

האחת, כי מצבו הרפואי של המשיב טרם התגבש שעה שקביעת הועדה הינה כחצי שנה לאחר מועד התאונה והמשיב היה בעיצומו של טיפול פיזיוטרפי במועד בו נקבעה לו נכות על ידי הועדה.

השניה, הועדה לא התייחסה לעברו הרפואי של המשיב, אשר היה מעורב בשתי תאונות דרכים נוספות עובר לתאונה הנדונה.

דיון

4.סעיף 6ב' לחוק קובע כי:

"נקבעה על פי כל דין דרגת נכות לנפגע בשל הפגיעה שנגרמה לו באותה תאונת דרכים, לפני שמיעת הראיות בתביעה לפי חוק זה, תחייב קביעה זאת גם לצורך התביעה על פי חוק זה; ואולם בית המשפט יהיה רשאי להתיר לבעל דין בתביעה לפי חוק זה, להביא ראיות לסתור את הקביעה האמורה, אם שוכנע שמן הצדק להתיר זאת מטעמים מיוחדים שיירשמו." (ההדגשה שלי - מ.ע.א.)

5.מתן היתר להביא ראיות לסתור את קביעת המל"ל נעשה במקרים חריגים. בין המקרים החריגים שבהם ניתן לתת היתר לסתור את הקביעה הוזכרו טעמים משפטיים הנוגעים לפגם שנפל בהליך שנוהל במל"ל או במקרים שבהם חל שינוי מהותי במצבו של התובע או שנתגלתה נכות נוספת לאחר הקביעה (ראה בר"ע 634/85 עודה נ' רותם חברה לביטוח בע"מ, פ"ד לט (4) 509 (1985), ע"א 5779/90 הפניקס הישראלי נ' טיארה עבדול אחמד, פ"ד מה (4) 77, עמ' 82-83; ע"א 863/93 התעשיה האוירית לישראל בע"מ נ' רחמים קמחי, פ"ד מז (4) 815).

6.מכאן, שניתן לומר כי הטעמים המיוחדים שבעל הדין צריך לשכנע את בית המשפט בדבר קיומם, עשויים להיות - בעיקרון - בשני מישורים: טעמים משפטיים - כגון: שההליך הקודם של קביעת דרגת הנכות על פי דין אחר היה נגוע בפגם מהותי כמו תרמית או עקב פגיעה בעקרונות הצדק הטבעי וטעמים עובדתיים כבדי משקל וחדשים, כגון: אם חל שינוי מהותי במצבו של הנפגע.

7.כמו כן, נקבע כי המקרים המצדיקים מתן היתר הם אלה, שבהם הבירור הרפואי של הועדה הרפואית לא היה מלא ו/או אינו משקף את המצב הרפואי לאשורו (רע"א 3233/94 קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונת דרכים נ' טלבינסקי חיים (תקדין עליון 94(3) 847). נטל ההוכחה של הנסיבות יוצאות הדופן רובץ לפתחו של הטוען לקיומן.

8.טענתה הראשונה של המבקשת הינה כי מצבו הרפואי של המשיב טרם התגבש.

9.אין בידי לקבל טענה זו. בכל הנוגע לפגיעת המשיב במקרה דנן, שבר בברך וטנטון, סבורני כי תקופה של כשבעה חודשים מהווים זמן סביר, לצורך גיבושה של נכות רפואית, ואין בטענה זו הצדקה להתיר לנתבעת להביא ראיות לסתור את קביעת המל"ל. זאת ועוד, ככל שהועדה בחרה להעניק למשיב אחוזי נכות כתוצאה מהפגיעה בחלוף שבעה חודשים, ולא להעניק לו נכות זמנית, הרי שאין מקום לערער אחר קביעתה על דרך של הגשת בקשה להבאת ראיות לסתור שכן אין מדובר באחד החריגים המצדיקים התערבות בקביעת הועדה. למעלה מן הצורך, אציין כי חזקה על הועדה כי לא היתה ממהרת להעניק למשיב נכות צמיתה לו סברה כי ניתן להסתפק בשלב ראשוני בנכות זמנית.

10.באשר לטענה השניה של המבקשת, ולפיה אין התייחסות של הועדה לעברו הרפואי של המשיב, הרי שגם טענה זו אין בידי לקבלה. ראשית, הועדה הכירה בנכות של המשיב כתוצאה מפגיעה בברך שמאל ומטנטון, ואילו כתוצאה מהתאונות הקודמות התלונן המשיב על כאבי ראש, צוואר וגב. הועדה קבעה מפורשות כי כאבי הגב התחתון לא הוכרו כתוצאה מהתאונה הנדונה.

11.שנית, קביעת הועדה בכל הנוגע לנכות כתוצאה מהטנטון נסמכת על חוות דעת רפואית של מומחה א.א.ג. מיום 23.6.2009 ובו נקבע מפורשות כי "בעיון בכרטיס רפואי נמצא שהתלונן מספר פעמים על טנטון בפני רופא בקופ"ח אך תלונות על סחרחורות היו עוד הרבה לפני התאונה הנדונה". מכאן שבפני המומחה מטעם המוסד לביטוח לאומי היה תיקו הרפואי המלא של המשיב מקופת חולים בתחום האורתופדי וא.א.ג, והוא הגיע למסקנה כי "אין לשלול קשר סיבתי בין תלונותיו על הטנטון לבין התאונה הנדונה".

12.שלישית, בסעיף 18 לדו"ח הועדה, בפרק "המסמכים וחוות הדעת שעמדו לפני הועדה" צויין מפורשות כי לנגד הוועדה עמד "הכרטיס הכללי".